为解决辖区内定点医药机构点多面广、骗保手段隐秘、监管难度大、成本高等问题，七星关区医保局建立“三管三化”长效机制，规范医药机构行业行为正行业风气，助推“自律行风”走深走实。
拓展“人才管”，监管队伍实现专业化。
一是建机制。制定了《七星关区医疗保障基金监管检查人才选拔工作机制》，通过向内部股室、单位和各定点医药机构广泛征集素质高、业务精的人才，不断充实专业的基金管理骨干队伍，建立区级“医保领域+医药领域”双领域人才库，选拔培养专业的监督执法人才。二是选人才。通过自我推荐、考核纳入、技能比拼等方式从医保医药领域选拔了一批符合条件的人才，建立了包含监督执法、协议管理、医学、财务、数据处理四类专业人员的人才库，以支撑常规检查及专项检查中选拔使用。目前，共计选拔储存管理人才11人，医学类专家46人（副主任级别及以上专家），财务人才6人，数据处理人才6人。三是提水平。通过“以查代训”的方式，在全覆盖检查和专项督查过程中，分别从医保系统和医药机构中抽选专业人员，组成专班开展检查和督查，对督查前、中、后存在的问题进行分析研判并采取措施加以整改，以督促改、以督促学，不断提高基金监管队伍的执法检查水平，逐步建成一支政治素质强、业务水平精、专业素养高的专业化医保监管队伍。一季度来，共累计督查50余次。
促进“常态管”，监管质控实现规范化
为强化督查检查人员的常规管理，切实防范督查检查过程中的廉政风险，实现医保、医药领域内部质控规范化，进一步促进医保内部监管人员和医药机构医务人员的自律，形成共同维护基金安全的良好氛围。一是随机抽。局党组通过随机指定被督查医疗机构、随机抽派督查人员（由医疗机构专业人员和医保督查人员共同组成）的“双随机”模式开展常规监管。二是相互学。为促进医保干部学习医药机构人员的专业知识，医疗机构人员学习医保干部的政策法规，通过“医保与医疗机构”和“医疗机构与医药机构”间的交流学习，发现问题、处理问题、举一反三、以案说法，着力推动医药机构业行为更加规范。目前，累计相互学习11批次。三是双向督。医疗机构专业人员与医保督查人员参与督查，实行“同进同退”，确保监管实现双向公开、公平、公正。促进全体医保干部习惯在“阳光”下工作生活、在“探照灯”下干净干事，最大程度保护医保干部不被围猎，形成“双向监督”体系，构建医保系统的监督格局。
增加“亮度管”，监管过程实现透明化
为深入推进医疗保障基金公开监管，加强医疗保障制度、流程、监管信息公开，扩大公众参与，提升医疗保障基金监管工作透明度和公信力，着力推进医保基金阳光运行。一是事前公开。依托监管处置和公开曝光等机制，通过政务服务网、阳光政务网等平台公开经办服务事项，促进经办、监管全流程在阳光下运行。目前，累计披露信息1276家，曝光282家次。二是事中诉评。针对少数医药机构对业务审核、督查检查中存在的部分争议问题，在人才库中随机抽选医疗机构中专业人员组建“评审团”，对争议性问题进行公开评审，提升定点医药机构对问题处理的认可度，提升业务审核和督查发现问题的处理效率。目前已组织40余名专家开展评审争议病历800余份，处理争议问题10家。组织本地专家参与个性问题研判、特殊病历审核过程，既帮助医保基金监管人员更深入了解到DIP付费的相关知识，也向医疗机构、医务人员传递了“规范行为可获得合理补偿”的思维，引导医务人员主动规范诊疗，从医疗行为发生的源头上减少违规行为。三是事后公示。在“七星医保”微信公众号内设置“医疗保障信息披露”模块和“曝光台”专栏，定期向社会公布医保基金运行情况和基金流向及定点医药机构违法、违规行为，形成全社会参与基金监管、全社会共同维护基金安全的浓厚氛围，进一步增加基金监督执法的透明度，形成了“群众得实惠、医院得发展、基金减负担”的基金运行格局。目前，共同开展检查医药机构1504家次，处理1457家。其中，中止医保服务11家，行政处罚3家，解除医保服务4家，移交卫健部门9家、移送纪委案件1件、移送公安机关立案侦查2起，累计追回违规资金664.9万元，处违约金182.21万元，处罚款4.04万元。
七星关区医保局通过建立健全系列工作机制，让定点医药机构的专业人员共同参与基金监管，促进了医药机构内部行业自律，实现了“医药机构规范诊疗、医保基金合理分配、群众利益足额保障”医保患三方共赢，完善了“政府主导、部门联动、行业自律、社会监督、主体守信”基金监管工作格局，逐步建成了多元化、现代化的医保基金监管体系，有效保障了群众“救命钱”安全。
