在医疗保障事业高质量发展的新形势下，七星关区医疗保障局以守好群众“救命钱”为己任，通过构建全方位、立体化的监管体系，推动医保基金监管从被动应对向主动预防转变。自2024年以来，七星关区医疗保障局通过建立行业自律清单、实施“三管三化”监管模式、强化智能监管等创新举措，实现基金监管效能与医疗机构自律能力“双提升”。
为从源头规范医疗行为，七星关区医疗保障局以“清单化”管理为抓手，对标国家和省常见违规违法使用医保基金的内容建立自律清单，推动全区定点医药机构常态化开展自查自纠工作。“清单化”管理不仅为医疗机构划清合规经营“红线”，更建立起“自查从宽、被查从严”的机制。对于主动整改的医疗机构只要求退还本金，不处罚金，而被查实的违规行为则需全额退还本金并加处30%罚款，差异化处理机制有效激发了行业自律意识。截至目前，2025年度共计退回违规申报的医保基金390.97万元。
在深化行业自律的基础上，该局创新实施“三管三化”监管模式，通过拓展“人才管”，监管效能实现最大化；强化“督查管”，监管质控实现常态化。增加“亮度管”，监管过程实现透明化。通过组织医疗机构人员参与监管过程中，让被监管者以监管者的视角重新审视诊疗行为，看到医保基金使用的不规范行为，改变心态，实现行业自我净化。“三管三化”监管模式的实施，成功将医疗机构从监管对象转变为共治力量。
同时，该局建设智能化监管体系为精准施策提供技术支撑。充分利用大数据技术手段，聚焦医保基金增量显著、业务数据异常的医疗机构，以智能审核为切入口，通过数据分析，精准排查医疗机构疑似违规行为，严防基金“跑冒漏滴”。截至目前，智能监控系统累计发现违规问题821条，扣减违规资金3.09万元,共计查处违规使用医保基金的定点医药机构710家次，挽回基金损失652.56万元，3家定点医药机构被暂停医保结算整改，48家医药机构申请取消医保定点。
下一步，七星关区医疗保障局将加快推进医疗保障领域信用体系建设，规范信用主体使用医保基金行为，促进医药机构行业规范和自我约束，并按照相关规定，对医保定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员的医保支付资格实行“驾照式记分”，助推全区医保基金监管工作更上一个新台阶。